Quelles prestations sont remboursées par l’assurance-maladie ?

L’assurance maladie est un dispositif qui a pour objectif d’assurer l’accès aux soins à tous en remboursant une partie des frais de santé. Par ailleurs, ces remboursements doivent être complétés par l’aide d’une mutuelle de santé, car ils présentent un caractère insuffisant. Vous souhaitez ou avez déjà souscrit à une assurance maladie ? Découvrez dans cet article les prestations qui sont remboursées par l’assurance maladie.

Quels sont les soins qui sont remboursés par l’assurance maladie ?

Les soins médicaux pris en charge par l’assurance maladie sont variés et divers. Au nombre de ces deniers, on distingue entre autres les consultations de médecine ainsi que la télécommunication ; les médicaments prescrits sur ordonnance ; les vaccins obligatoires et fortement recommandés ; les frais d’imagerie médicale ; les examens de laboratoire ; les soins optiques et les soins dentaires. L’assurance maladie prend aussi en charge les prothèses auditives ; les frais de transport médical ; la procréation médicalement assistée ; les cures thermales sous certaines conditions et enfin certains contraceptifs.

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Quels sont les soins qui ne sont pas remboursés par l’assurance-maladie ?

De la même manière dont les frais remboursés par l’assurance maladie sont variés, les frais qui ne sont pas remboursés sont aussi variés. Il est aussi important de prendre connaissance de ces derniers. Généralement les soins non pris en charge pas l’assurance maladie sont dits « de confort« . Dans la catégorie de ces soins, on retrouve d’abord les médecines douces ou alternatives comme : chiropracteur, ostéopathe, nutritionniste, etc. Ensuite, on distingue les transports médicaux non prescrits par un médecin et enfin les médicaments sans ordonnance et l’homéopathie.

Quelles sont les démarches obligatoires après le remboursement de l’assurance-maladie ?

Après le remboursement de l’assurance maladie, le patient doit s’acquitter du ticket modérateur. Ce dernier représente la part de la base de remboursement qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie. Le ticket modérateur s’applique sur l’ensemble des frais de santé remboursables. Il est composé de la consultation, de l’acte de biologie, de l’examen de radiologie, des achats de médicaments prescrits, etc.

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Notez aussi que le montant du ticket modérateur varie en fonction de plusieurs critères à savoir : la situation de l’assuré, le motif de consultation, le respect ou non du parcours de soins coordonnés, l’acte réalisé et le traitement prescrit. Dans certains cas, vous pouvez bénéficier d’une exonération du ticket modérateur. Par exemple, pour des soins effectués dans le cadre d’une ALD exonérant, les frais liés à l’IVG, les frais d’hospitalisation de plus de 30 jours, les frais médiaux de la femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement), etc.

Mis à part le ticket modérateur, l’assuré doit s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro (assuré de plus de 18 ans), la franchise médicale et l’éventuel dépassement d’honoraires. La participation forfaitaire concerne les examens radiologiques, biologiques ainsi que les consultations effectuées par un médecin. La franchise médicale, quant à elle, concerne les actes paramédicaux, les transports et les médicaments. Elle coûte 0,5 euro par boîte de médicaments et par acte paramédical et 2 euros sur chaque transport sanitaire.

Quel délai pour être remboursé par l’assurance maladie ?

Le délai de remboursement de l’assurance-maladie dépend généralement du fait que l’assurée dispose ou non de sa carte vitale. Lorsque l’assuré présente sa carte vitale au cours d’une consultation ou à la pharmacie, il obtient un remboursement de ses dépenses de santé sous 5 jours. Et cela sans effectuer aucune démarche. Cette rapidité de remboursement est favorisée par un système de télétransmission. Lorsque l’assuré ne présente pas sa carte vitale, on lui remet une feuille de soins papier. Ce dernier accroît le délai de remboursement par l’assurance-maladie.

En effet, le sujet doit remplir la feuille de soins papier, la signer et la transmettre à l’organisme de sécurité sociale. Ce processus permet d’obtenir un remboursement de ses dépenses médicales dans un délai de 3 semaines environ. En cas de non remboursement, l’assuré doit contacter la sécurité sociale dont il dépend. Pour effectuer vos remboursements de dépenses santé, l’assurance-maladie s’appuie sur deux éléments. Il s’agit de la base de remboursement ou tarif de convention et le taux de remboursement.

Quelles sont les limites de remboursement de l’assurance-maladie ?

L’assurance maladie ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé. Effectivement, il existe des limites de remboursement qui varient en fonction des prestations médicales et du taux de prise en charge. Les frais non pris en charge par l’assurance maladie sont appelés les « restes à charge ». Ces derniers peuvent être couverts soit par une mutuelle, soit par une assurance complémentaire.

Les limites de remboursement diffèrent selon le type d’acte ou de soin dispensé. Pour les consultations chez un généraliste, le tarif conventionné est fixé à 25 euros contre 30 euros pour un spécialiste. Dans ce cas précis, le patient se verra rembourser environ 70% du tarif conventionné (soit 16,50 € pour une consultation chez un généraliste).

Concernant les analyses biologiques et examens radiologiques tels que les scanners ou IRM, ces derniers font partie des actes dont la prise en charge est partiellement assurée par l’assurance-maladie. Le reste demeure toujours à la charge du patient.

Pensez à bien limiter quant aux prises en charge proposées au sein même du système d’assurance maladie français. L’idéal serait alors d’être aussi couvert par une mutuelle ou autre assurance complémentaire afin que tous les restes, sans exception, puissent être couverts intégralement, sans impacter sur votre budget quotidien ni occasionner quelconques perturbations financières supplémentaires dans votre vie personnelle au long terme.

Comment faire face aux dépassements d’honoraires des professionnels de santé ?

Les dépassements d’honoraires sont des pratiques courantes chez certains professionnels de santé. Ils correspondent à la différence entre le tarif conventionné et le tarif réellement facturé par un médecin ou un spécialiste. Dans ce cas, l’assurance maladie ne prend en charge qu’une partie du remboursement, laissant une somme importante à la charge du patient.

Face à cette situation, plusieurs options s’offrent au patient pour faire face aux dépassements d’honoraires. La première consiste à choisir un praticien qui pratique les tarifs conventionnés. Cela peut être difficile dans certaines régions où l’accès aux soins est limité.

La seconde option est de souscrire une assurance complémentaire afin de pallier au manque de prise en charge de l’assurance maladie. Les mutuelles proposent souvent des garanties spéciales pour couvrir ces frais supplémentaires liés aux dépassements d’honoraires.

Il est possible aussi de négocier avec son médecin traitant ou spécialiste et tenter ainsi d’obtenir une réduction sur ses honoraires médicaux particulièrement élevés. Effectivement, les dispositifs récents ont permis que même en cas de non-couverture par votre mutuelle, vous puissiez accéder sans trop souffrir financièrement aux traitements nécessaires. La plupart des professions médicales sont désormais concernées, mais bien sûr se renseigner auparavant permettra encore davantage d’être prévoyant selon sa propre condition physique et personnelle.

En définitive, une bonne connaissance des tarifs pratiqués par les professionnels de santé et une réflexion en amont sur la prise en charge adéquate sont indispensables pour faire face aux dépassements d’honoraires. Soyez donc vigilants quant à vos prises en charge personnelles ainsi que celles proposées au sein même du système de l’assurance maladie française !

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